Недавно федеральная власть в лице президента, премьера, министра здравоохранения РФ выразила сожаление о провале оптимизации первичного звена здравоохранения. В селе – это провал от фельдшерско-акушерского пункта (ФАП) до центральной районной больницы (ЦРБ).
Первичное звено разрушили
В Оконешниковском районе при Советской власти во всех деревнях были ФАПы, сельские врачебные амбулатории с врачом, лаборантом, физиокабинетом, 4 участковых больницы и ЦРБ. В двух участковых больницах работали врачи терапевты, имеющие звание «Заслуженный врач РСФСР». В постсоветской России запустили оптимизацию, перевод на одноканальное финансирование через фонды ОМС, отменили государственное распределение специалистов, обучающихся на бюджетной основе, и т.д. Управлять отраслью пришли бухгалтера-счетоводы. Итог: в районе нет ни одной участковой больницы, 1 врачебная амбулатория без врача терапевта, фельдшера, акушерки, физиокабинета, всего 17 ФАПов, ЦРБ с поликлиникой и числом коек меньше, чем было прежде в участковой больнице. Мог ли быть другой результат, если в здравоохранении отсутствует единое управление от Москвы до регионов? Теперь региональный министр здравоохранения не подчиняется напрямую федеральному министерству, а главные врачи района одно время находились в ведении главы района. Финансовая обеспеченность отрасли зависит от наполняемости доходной части бюджета региона. И, понятно, если регион с огромным дефицитом бюджета, то такая же ситуация и в здравоохранении.
Таких задач для государственных медучреждений, как укрепление материально-технической базы, оснащение медицинским оборудованием, проведение противопожарных мероприятий и других, федеральное правительство и Минздрав РФ не ставили. Чтобы не нести финансовые затраты на это, в систему ОМС ввели частные медицинские организации, которые, видимо, должны были нивелировать издержки государственного здравоохранения. Что получили? Да, построили и открыли центры для проведения высокотехнологичных операций, но при этом разрушили первичное звено, сократили коечный фонд на периферии. Построив огромные перинатальные центры, в округе на 100 километров приостановили или закрыли акушерские койки для беременных.
Надо было постепенно модернизировать, оснащать медицинским оборудованием первичное звено здравоохранения, а самое главное, в первую очередь решить вопрос обеспечения кадрами. Что из того, что получен современный диагностический аппарат, если на нем месяцами и годами некому работать или он загружен только на 30%. Нет многих узких специалистов в районе. Можно за год-два в каждой деревне построить ФАП, врачебную амбулаторию, но, не решив проблему обеспечения кадрами, проблему доступности и улучшения качества медицинского обслуживания населения не решить.
Кто виноват?
Вице-премьер, говоря о создавшейся ситуации в здравоохранении, считает, что в этом виноваты и федеральный центр (МЗ РФ), и регионы. В электронных средствах СМИ В. Скворцова в пику Т. Голиковой поясняет, что оптимизация коечного фонда задумывалась в крупных городах, и только в терапии. А в районах, где структурное или иное медицинское подразделение единственное, ни о какой оптимизации или закрытии речь не шла. Если на это есть действительно регламентирующий документ МЗ РФ, то тогда вырисовываются серьезные вопросы к региональной власти. Как проверить проведенную оптимизацию в Омской области?
Сегодня и меня можно обвинить в чем-то как бывшего руководителя районного звена здравоохранения. Но могли ли главные врачи сельских районов влиять на ход оптимизации, если было так: просто вызывают и уведомляют о закрытии, допустим, 40 коек и уменьшении финансирования на миллионы рублей? Может, создать независимую депутатскую комиссию от Законодательного Собрания Омской области? Коечный фонд центральных районных больниц зачистили под «орех». Обеспеченность койками на селе на 10 тысяч человек составляла на конец 2018 года – 33,2, по городу – 44,6, по области – 72,0. В нашем районе – 30,7 на 10 тысяч населения, в Большереченском районе – 47,1, Шербакульском – 44,3. Почему сегодня мы говорим о койках? Потому что стационар с круглосуточным пребыванием больных был самым зарабатывающим звеном в системе ОМС и влиял на финансовую обеспеченность больницы в целом.
Определенную лепту, по-моему, в развитие ситуации внесло руководство регионального минздрава. Особенно в тот период времени, когда в руководство пришел департамент здравоохранения г. Омска. Не зная специфики сельского здравоохранения, структуры и штатного расписания, объемы оказываемой помощи, «отодвинули» нас со своими проблемами на задний план. К тому же мы какое-то время были еще и муниципальными. Нас не замечали, при любом обращении отсылали к работодателю – главе района. На протяжении многих лет не было единой команды (от министра до главврача сельского района) с общими задачами, дорожной картой и пониманием, куда мы движемся. Мы, главные врачи, задавая вопросы областному руководству о принципах оптимизации коечного фонда и финансирования на одного жителя по районам в системе ОМС, когда два района с небольшой разницей по количеству населения получали разное (существенно!) финансирование, ответа не получали. Руководство кадровой службы облздрава вообще считало, что в здравоохранении порядок будет только тогда, когда уйдут все совдеповцы. Я оказался одним из таких неравнодушных совдеповцев и, не дожидаясь пенсионного возраста, отработав более 18 лет главврачом больницы (одной из лучших по материально-технической базе), написал заявление на увольнение. За месяц министр не нашел времени со мной встретиться и выяснить причину принятого мною решения.
В сельском здравоохранении должны работать люди, которые понимают, что здесь мы ответственны за все: за детство и родовспоможение, за организацию неотложной помощи в круглосуточном режиме без выходных и праздничных пациентам по всем направлениям – от родов, заболеваний до особо опасных инфекций, за проведение противоэпидемических мероприятий, когда на раскачку нет времени.
И вот проведенную оптимизацию признали грубой ошибкой. А последствия таковы: в Оконешниково не функционируют акушерские койки для беременных. Недавно уволился и молодой врач акушер-гинеколог. В сельских районах осталась единственная акушерка в женской консультации. Пройдет некоторое время, и, возможно, первые лица с голубых экранов ТВ признают, что не так сделана и оптимизация по детству и родовспоможению на селе – там, где проживает электорат, зачастую обеспечивающий победу единороссов на выборах. Вновь публичные обсуждения, поиски крайних. Население проглотит очередную порцию раскаянья, виновники данного деяния опять не будут названы.
О проблемах ФАПов
ФАПы в системе ОМС никогда не заработают на свое содержание. Мы в свое время по данному вопросу направляли все расчеты депутату Законодательного собрания и просили внести на рассмотрение вопрос о переводе хотя бы коммунальных услуг ФАПов в бюджетные расходы. С данными расчетами была согласна контрольно-счетная палата Заксобрания, но воз и ныне там.
Сегодня материально-техническая база ФАПов не отвечает требованиям, нет диагностической аппаратуры, которая выдает заключение и облегчает работу фельдшера, нет в достаточном количестве препаратов для оказания неотложной помощи. Есть примеры, когда фельдшеры приобретают препараты для оказания неотложной помощи за свои средства. А затраты по доставке больных на гемодиализ три раза в неделю за 100 км! Ведь только последние два-три года стали компенсировать средства на горюче-смазочные материалы. Еще пример: есть регламентирующий документ МЗ РФ по проведению тромболизиса в первый час больным с инсультом, инфарктом. Препарат стоит несколько десятков тысяч рублей. Если состояние больного позволяет, его транспортируют, как предписано дорожной картой, в специализированное отделение. Затраты на оказание данной помощи пациенту осуществляет больница из общего заработанного фонда. Кто это придумал? И такие примеры можно найти еще. Тариф на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС заложен не в полном объеме.
В последнее время рапортуют о строительстве ФАПов. Построили ФАП и у нас в д. Николаевка. Но благоустроенной квартиры для медработника нет, как и самого медработника. ФАП не работает, а затраты на его содержание уже пошли. Необходимо вернуться к государственному распределению специалистов, обучающихся на бюджетной основе. Без решения вопроса государственного распределения специалистов простое увеличение квоты бюджетных мест в медицинских учебных заведениях ничего не даст, особенно для сельских районов и малых деревень, которые вымирают. Как работать фельдшеру в деревне, если автобус ходит порой один раз в неделю и нет никакой социальной инфраструктуры, нет молодежи?
При этом много жалоб на медработников, их хамство, безразличие к больному и другое. Я не собираюсь выступать в роли адвоката, такие поступки ничем нельзя оправдать. Но отмечу, что наблюдается тенденция неуважительного отношения к медработникам со стороны вышестоящих управленцев. А всем ли необходимым обеспечены медработники для оказания качественной медицинской помощи? Сегодня медработники вынуждены говорить пациенту, что необходимо приобрести для лечения или перевязки – от иголки для взятия крови, шприца, бинта до систем, растворов и прочее. В конце прошлого года мне пришлось лечиться, и я практически все покупал сам. Врач и медсестра пожаловались, что уже стыдно смотреть в глаза больным.
Врач – в новых рамках, пациент – лечись за деньги
Коллективы трясет в последние годы от нововведений по оплате труда. Одни майские указы, чего стоят, когда без дополнительного финансирования на заработную плату, необходимо выполнить дорожную карту по средней заработной плате по региону. Проработали очередное письмо по изменению оплаты труда с коллективом, выписали около 200 уведомлений об изменении системы оплаты труда, 200 приказов. Только начали работать, как по области не вырисовывается средняя зарплата, и вновь указание и новый регламентирующий документ. Или еще – перевод из младшего персонала в прочий, сокращение коек, закрытие отделений, перевод медработников на другое место работы, например акушерки с 20-летним стажем на медсестринскую должность. Сколько вносится таких изменений – никто даже не считает.
Врач не хозяин в лечении пациента. К примеру, он прекрасно понимает, что острую пневмонию у пожилого человека, скажем, за 10-11 дней вылечить невозможно, но обязан выписать больного, иначе – штраф лечебному учреждению. Не долечившийся больной через несколько дней вновь поступает в отделение с тем же диагнозом или осложнением, вновь объяснительная от лечащего врача. Или так: выписали пациента после лечения, он уехал домой, а через неделю, наконец, анализы привезли из Омска – человек болен… А виноват опять же врач. Возьмем еще пример: больной поступил на стационарное лечение из населенного пункта за 60 км, в ходе лечения он не может в это же время пройти консультативный прием у других специалистов поликлиники. В советское время, находясь на стационарном лечении, пациент мог одновременно пройти обследования и консультативный прием даже у областного специалиста, доставляла больного в областное учреждение машина скорой помощи. Ныне после стационара житель уезжает домой и может долгое время по разным причинам не появиться в поликлинике со своими другими заболеваниями и, таким образом, не выполнит те рекомендации, которые ему написал врач.
Качество амбулаторного лечения пациента, теперь во многом зависит и от состояния его кошелька. Если есть там деньги, то он обследуется в полном объеме и приобретет то, что ему выписал врач. А если нет, то часть из того, что ему назначили, или более дешевые и малоэффективные препараты. Работы в селах нет, а там, где есть – зарплаты невелики, чтобы приехать в больницу, необходимо нанять такси за 300-500 рублей. Автобус, если и приходит, то только один раз в неделю. Вот и лечатся домашними средствами. Гордимся в СМИ, что областной онкологический диспансер получает новое оборудование. Но никто не поднимает тревогу, что диспансер не курирует, хотя бы в течение года, тех пациентов, которым сделаны операции, проведены курсы химиотерапии, чтобы больные не бегали в поисках бесплатных талонов на УЗИ, МРТ и др. Денег на платные обследования у многих сельских жителей просто нет. Порой последний скот на подворье вырезают.
И ничего о развитии села
Сегодня вымирание населения в полном объеме свели к плохо проведенной оптимизации первичного звена здравоохранения, особенно на селе. А ведь от здравоохранения показатели здоровья населения, по заключению ВОЗ, зависят всего на 10-15%. Дальше все зависит от экономики, социальной сферы. Тогда почему такой шум? Нет ли здесь попытки скрыть провалы в экономике, социальной сфере, потере управления? Виновник найден. Все заняты внесением поправок в Конституцию.
В послании Президента мы вновь услышали о выплатах по случаю рождения ребенка, теперь уже и первого. И ни слова практически о развитии села, создании предприятий, рабочих мест. Многие сельские жители восприняли указанные выплаты без положительных эмоций: если нет работы, то материнского капитала на всю жизнь не хватит. И что тогда? Опять бежать по кругу с проблемами трудоустройства и поисками заработка, оформлением документов для получения социального пособия. Приведу пример, когда еще материнский капитал не выплачивался вовсе. В одну из деревень района перевели дойное стадо коров, технику и так далее. И за три года родилось одиннадцать детей, построили начальную школу! Пришло другое время – угнали коров, вся молодежь покинула деревню, закрылась школа. Вот так. И похоже, что оптимизация у нас продолжается.
Виктор ВЯЧИН,
главный врач Оконешниковской ЦРБ в 1997–2015 гг.,
первый секретарь Оконешниковского райкома КПРФ.
