Что такое полис ОМС, и какие возможности дает этот голубой листок, рассказывает юрист Борис Александров
КАК ИЗВЕСТНО, полис обязательного медицинского страхования – это документ, который подтверждает право на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории нашей страны. Так гласит Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
Действие полиса распространяется не на все медицинские услуги, а только на те, которые относятся к страховым случаям. Они перечислены в Базовой программе: первичная, скорая, специализированная, в том числе и высокотехнологичная, помощь. В список «базовых» входят: инфекционные и паразитарные болезни; новообразования; болезни эндокринной, кроветворной, костно-мышечной, мочеполовой и нервной систем; иммунные и хромосомные нарушения; болезни глаз, уха, органов дыхания, кожи; травмы, отравления; врожденные аномалии; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие в перинатальный период.
Если вы обращаетесь в медицинское учреждение в чужом регионе, можно рассчитывать на бесплатное оказание только тех услуг, которые предусматривает программа Омской области. Она, например, не включает лечение туберкулеза, ВИЧ, СПИДа, некоторые стоматологические и ортопедические услуги. Лечение в стационаре по полису ОМС, если это страховой случай, должно быть совершенно бесплатно. Это означает, что за лекарства и расходные материалы вроде шприцов и бинтов, пациент не платит. Полный перечень бесплатных лекарств для Омской области можно уточнить в Территориальной программе страхования. Если же вы находитесь на бесплатном лечении в стационаре и вас заставляют покупать лекарства или расходные материалы, можно пожаловаться в страховую компанию, выдавшую полис, или прокуратуру.
Формально полис действует на территории всей страны. Чтобы получить скорую помощь в любом регионе, он не нужен. Но если в чужом регионе вы обратились за амбулаторной или стационарной помощью, а полис с собой не взяли, вас могут попросить оформить временный, на то время, которое требуется для изготовления постоянного. Чаще всего это 30 дней. Когда они истекут, вам изготовят постоянный полис того региона, где оказывали помощь. При этом полис в «родном» регионе аннулируют. То есть, если вы живете в Омске, после получения «чужого» уже не сможете пользоваться бесплатными услугами в нашей области – вас не будет «видеть» электронная система. Поэтому, отправляясь в отпуск или командировку, обязательно берите полис ОМС с собой!
Сейчас появился электронный полис, который можно получить вместо старого документа – карточки или голубого листка. Для этого необходимо обратиться в свою страховую компанию с соответствующим заявлением. Электронный полис представляет собой карточку, на которой размещаются с одной стороны номер полиса, с другой – ФИО, пол, дата рождения, срок действия полиса, подпись, фотография. В него встроен чип, как в банковской карте, он содержит фото и подпись, поэтому воспользоваться им сможете только вы.
ВЫ ИМЕЕТЕ право выбрать любую медицинскую организацию из числа тех, что участвуют в реализации территориальной программы ОМС. Менять ее тоже можно не чаще раза в год. Чтобы прикрепиться к выбранной поликлинике, нужно написать заявление, предоставив паспорт и полис, а для ребенка до 14 лет свидетельство о рождении, полис и паспорт законного представителя. Отказать в прикреплении к поликлинике не по месту жительства могут, только если она переполнена: загрузка определяется нормативами и ее нельзя превышать по закону. При смене поликлиники вас в течение нескольких дней снимут с обслуживания в одном медучреждении и поставят на учет в другом. Забирать медицинскую карту не нужно: обмен документами между медицинскими учреждениями происходит без участия пациента. Хотя ее могут выдать на руки по заявлению на имя главного врача.
Если вас не устраивает работа вашей страховой компании, ее можно сменить, по ФЗ326. Сделать это можно один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября текущего. Также сменить компанию можно, если вы меняете место жительства.
Трудно, но возможно получить медицинские услуги по полису ОМС в частной клинике. По данным минздрава Омской области, в нашем регионе около 20 частных медучреждений оказывают различные услуги по тарифам ОМС на основе заключенных с Территориальным фондом договоров. Так, клиника «Евромед» оказывает по полисам ОМС реабилитационные услуги онкобольным в своем санатории «Оазис», а в стационарном отделении клиники в рамках ОМС проводятся операции на сосудах, эндопротезирование. В списке частных клиник, принимающих по полисам, также многопрофильный центр «Сколиоздиагностика», стоматологические фирмы «Денталь» и «Здоровье», клиника «На Бударина». Страховка в ряде случаев может покрыть расходы на медицинскую реабилитацию и экстракорпоральное оплодотворение, исследования на позитронно-эмиссионных и компьютерных томографах и многое другое.
В принципе, осуществляя прием по ОМС, частные клиники помогают государственному здравоохранению решать проблемы отсутствия узких специалистов в районных поликлиниках, выполнять сложные технологичные процедуры, которые не всегда могут обеспечить государственные учреждения. Правда, государственные клиники, не желающие терять пациентов и доходы, вставляют палки в колеса. Дело в том, что если пациент хочет попасть на прием к врачу в другой клинике, он должен взять направление в своей поликлинике, и по факту оказания услуги стоимость оказанной по ОМС услуги будет удержана с поликлиники в пользу клиники, которая оказала услугу. Поликлиника не хочет терять деньги, отдавая доход «на сторону», поэтому когда пациент просит направление к специалистам частного центра, чаще всего ему в этой просьбе отказывают.
Это противоречит закону о здоровье, где говорится о том, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача: «В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
Если направление в государственной поликлинике по месту жительства вам все же дают, проследите, чтобы оно было выписано на бланке установленного образца, подписано у главного врача или его заместителя. В направлении должно быть указано юридическое наименование частной медицинской организации. Если же в своей поликлинике вы столкнулись с отказом врача в выдаче направления на консультацию другого медицинского учреждения (речь, прежде всего, о специализированной медицинской помощи), не опускайте руки. Во-первых, надо обратиться к главному врачу или позвонить по телефону для обращений, обычно указанному в поликлинике на информационном стенде. Хотя там, скорее всего, тоже откажут. Обязательно позвоните на «горячую линию» Территориального фонда ОМС: +7 (3812) 534709, +7 (3812) 534739. Можно оставить онлайн обращение на сайте минздрава. Так или иначе, эти органы обязаны провести проверки по вашим письменным заявлениям. По их итогам, с учетом имеющихся доказательств, можно будет подать на недобросовестную медорганизацию в суд. Долго, трудно, но возможно.
Подготовила
Наталья ЯКОВЛЕВА.
